Uitspraken SKGZ

Verzoekster heeft, bij ontbreken van een verzekeringsindicatie, geen aanspraak op vergoeding van de kosten van de in Emmerich am Rhein, Duitsland, uitgevoerde tandheelkundige behandeling, bestaande uit het aanbrengen van twee implantaten in de onderkaak, ten laste van de zorgverzekering.

De commissie oordeelt dat sprake is van het opzet te misleiden en daarmee van fraude. De in verband hiermee opgelegde maatregelen zijn terecht.

Fraude, gepleegd door verzoekster, is bewezen. De duur van de registratie in het EVR blijft in stand, die in het Incidentenregister, het IVR en de Gebeurtenissenadministratie wordt teruggebracht tot 5 jaren.

Weliswaar is het aanvragen van het zittend ziekenvervoer en het vervoer per ambulance niet vlekkeloos verlopen, maar de schuld hiervan kan niet volledig bij de ziektekostenverzekeraar of verzoekster worden gelegd. Er is sprake van een complexe situatie voor zowel de ziektekostenverzekeraar als verzoekster. Voor het vervoer op 26 december 2023 heeft verzoekster de vergoeding ontvangen waarop zij op grond van de zorgverzekering aanspraak heeft. Zij heeft geen aanspraak op vergoeding van de overige, door haar gevorderde kosten. Verder heeft verzoekster geen aanspraak op vergoeding van de eigen bijdrage voor ziekenvervoer en voor de geneesmiddelen Palexia® retard mva 150 mg en Nifedipine cf capsule 10 mg. Daarnaast heeft verzoekster geen aanspraak op het geneesmiddel Palexia® in vloeibare vorm. Het verzoek wordt afgewezen.

Verzoekster heeft aanspraak op een adequaat functionerende trippelstoel. De ziektekostenverzekeraar is tekortgeschoten in zijn zorgplicht jegens verzoekster en moet ervoor zorgdragen dat zij alsnog de beschikking krijgt over een adequaat functionerende trippelstoel. Als dit niet mogelijk is via een door hem gecontracteerde leverancier, dan dient de ziektekostenverzekeraar een niet-gecontacteerde leverancier in te schakelen die dit maatwerk wel kan leveren. Daarnaast moet de ziektekostenverzekeraar aan verzoekster het klachtgeld van € 37,-- vergoeden.

De ziektekostenverzekeraar mocht de nota’s van de zorgaanbieder ten laste van het verplicht eigen risico 2024 en 2025 van verzoekster brengen.